SIG - National Patientsikkerhed

< SIG-oversigt


Tovholder

[Afventer ...]/ES

E-mail: haraspej@rm.dk

Medlemmer

  • Hospitalsfysiker Harald Spejlborg, AUH
  • Cheffysiker Annette Ross Jakobsen, Ålborg
  • Sygeplejerske Mette Hald Clausen, Ålborg
  • Hospitalsfysiker Marting Berg, Vejle
  • Ståleterapeut Lene Holberg, Vejle
  • Kvalitetskoordinator (tidl. afd.sygepl.) Lisbeth Pedersen, Vejle
  • Cheffysiker Knud Aage Werenberg, OUH
  • Radiograf Lars Johnsen, OUH
  • Radiograf Bettina Godborg, SUH Næstved
  • Specialeansvarlig overlæge Kenneth Francis Hofland, SUH Næstved
  • Hospitalsfysiker Kirsten L. Jakobsen, SUH Næstved
  • Hospitalsfysiker Susan Blak Nyrup Biancardo, HEH
  • Hospitalsfysiker Heidi S. Rønde, DCPT

Introduktion

Interessegruppen National Patientsikkerhed har til formål at samle op på utilsigtede hændelser (UTHer) inden for strålebehandling på landsplan. Gruppen repræsenterer forskellige personalegrupper i et strålebehandlingsforløb og består af to undergrupper: De nationale patientsikkerhedsnøglepersoner, som mødes x1 pr år og gennemgår indberetningerne samt de lokale databaseansvarlige, som står for selve indberetningen af de lokale hændelser til den nationale database.

Der er udarbejdet en procedure, som følges i forbindelse med lokale indberetninger til patientsikkerhedsdatabasen DPSD (Sundhedsvæsnets rapporteringssystem). Tanken er, at man på de lokale UTH-møder kategoriserer alle hændelser efter to systemer: 1) En patientcentreret kodning (konsekvens-kodning), som tager udgangspunkt i patientens oplevelse af hændelsen (faktuelt og potentielt) og 2) det internationale rapporteringssystem Radiotherapy Pathway Coding (RPC-kodning). Dertil kommer selve alvorlighedsgraden af hændelsen (faktuel skade). 

En gang om året trækkes anonymiserede data ud lokalt og der sendes en oversigt til de ansvarlige for statisik (xxx, yyy hospital). Herefter genereres en lille rapport med statistik over hændelserne og patientsikkerhedsnøglepersonerne mødes og diskuterer udfaldet. Formålet er, at centrene lærer af hinandens utilsigtede hændelser og at eventuelle systematiske hændelser fanges. 

Dokumenter

Stråleterapi: Dokumentationsrapport 2012 | Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb

Oversigt Konsekvens-kodning

Oversigt RPC-kodning